¿Cómo es la depresión?
En la depresión, la percepción del mundo cambia. Todo parece sombrío, lento y vagamente amenazador, lo que produce una tendencia al aislamiento, a la ansiedad, la falta de concentración y la disminución de la capacidad de atención. Simultáneamente, el paciente se siente inútil, pierde la confianza en sí mismo, se siente culpable y tiende a hacerse reproches. Se apoderan de su pensamiento ideas pesimistas, de enfermedad, de muerte y de suicidio, que con frecuencia llevan a su realización. El enfermo muestra también un marcado desinterés por cosas que anteriormente le resultaban atractivas, pierde la capacidad de disfrutar; generalmente abandona su cuidado personal, y se dedica a rumiar ideas pesimistas. Es frecuente que sus movimientos se vuelvan lentos y torpes; tiene la percepción de que el paso del tiempo se alarga desesperadamente y espera con ansia la llegada de la noche para poder descansar del sufrimiento de estar vivo. Casi siempre puede empezar a dormir bien, pero se despierta por la madrugada para reiniciar el ciclo de desesperanza. Con mucha frecuencia también pierde el apetito y baja de peso notablemente. En resumen, es exactamente lo que le ocurre a Román. Sin embargo, en los adolescentes el cuadro clínico no siempre es tan claro. En ellos, como en los niños, los síntomas pueden estar enmascarados por intensa irritabilidad y conductas agresivas.
Lo que le ocurre a Román es terrible y, por desgracia, frecuente. Los prejuicios acerca de las enfermedades mentales hacen que tanto los pacientes como sus allegados tiendan a ocultar el padecimiento como si éste fuera vergonzoso, lo que da la impresión de que es algo poco común. Quien tenga un problema semejante al de Román debería buscar ayuda de inmediato, sin atender a esos prejuicios.
Criterios diagnósticos de depresión mayor
Debe incluir al menos cinco síntomas de los siguientes nueve grupos durante un mínimo de dos semanas, y siempre han de estar presentes el punto 1 o el 2.
1. Estado de ánimo deprimido o irritable.
2. Pérdida de interés o de capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades habituales.
3. Pérdida o aumento significativo de peso o del apetito.
4. Insomnio o sueño exagerado.
5. Agitación o lentitud mental y de movimientos.
6. Fatiga o pérdida de energía.
7. Sentimiento excesivo de inutilidad y culpa.
8. Disminución de la capacidad de pensar y concentrarse
9. Ideas repetidas de muerte, pensamientos suicidas o intento de suicidio
Fuente: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, versión IV, de la American Psychiatric Association (DSM-IV).
El diagnóstico
Aunque el diagnóstico en ocasiones puede ser complicado, la mayoría de las veces se establece de manera sencilla con una buena entrevista clínica que incluya antecedentes familiares, descripción detallada de los síntomas, su evolución desde el inicio, intensidad, síntomas físicos que pueden acompañarlos (como cambios en el apetito, el peso corporal y el ritmo de sueño y vigilia). También se requiere una buena exploración física y exámenes de laboratorio básicos que permitan descartar otras causas médicas de la depresión. El criterio para establecer el diagnóstico es eminentemente clínico. Contamos con escalas de aplicación rápida y de autoaplicación que pueden servir para hacer una primera evaluación, pero los criterios diagnósticos se han establecido a lo largo de años de práctica clínica y en discusión con expertos de todo el mundo que se han reunido para ir afinando un lenguaje común y homogeneidad diagnóstica para la investigación clínica sin confusiones. Existen dos sistemas diagnósticos que son prácticamente equivalentes: la Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 10, y el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, versión IV, el cual comprende nueve grupos de síntomas (véase recuadro).
La complicación diagnóstica, cuando la hay, consiste en la dificultad que algunas personas tienen para expresar lo que les sucede; en particular puede ser el caso de los niños y adolescentes. Además pueden coexistir otras enfermedades o situaciones sociales y culturales que empañan la sintomatología depresiva, como el uso de drogas y problemas o conflictos interpersonales, a los que con frecuencia se atribuye el cuadro depresivo como si se tratara de una consecuencia natural y no de una enfermedad.
Estamos acostumbrados a pensar que los diagnósticos deben establecerse con pruebas de laboratorio o de gabinete. Para los trastornos afectivos no existen pruebas de este tipo que sean suficientemente confiables. Se han descrito un par de pruebas que inicialmente se pensó servirían a este propósito, sin embargo tienen un alto índice de fallas, lo que impide usarlas en la práctica clínica. Haciendo una observación cuidadosa, la evolución de los síntomas en el tiempo generalmente termina por aclarar los diagnósticos difíciles.
Las causas
Se puede decir que no hay duda que Román tiene un episodio depresivo mayor, pero, ¿por qué le pasa esto a él precisamente? Cualquiera que sufra una enfermedad importante se hace esta pregunta, y no siempre se puede contestar de manera satisfactoria.
Román tiene antecedentes familiares de depresión. Su abuela y dos tíos la han sufrido. Desde hace tiempo sabemos que la depresión es una enfermedad familiar. Los estudios que se han hecho indican sin duda que los miembros de una familia con depresión tienen mayor riesgo de sufrirla que la población general. Si uno de los padres la sufre, el riesgo para los hijos es del 28%, mientras que para la población general es del 5%.
Los estudios de genética en la depresión tampoco dejan duda de que se trata de un padecimiento con un importante componente hereditario. Sin embargo, es necesario aclarar que se hereda una predisposición para sufrir la enfermedad, la cual puede o no desarrollarse según cómo influyan los factores sociales y ambientales. Alguien puede tener la predisposición genética para ser alto, digamos de más de 1.80 m, pero si su alimentación no es adecuada quizá no pase de 1.70 m. De la misma manera, se requiere algún tipo de influencia para el desarrollo de la depresión, pero los factores que la determinan y la manera de hacerlo no están plenamente identificados. Se dice que el abandono infantil, las pérdidas afectivas y los ambientes violentos, por ejemplo, podrían propiciar la depresión. En el caso de Román, quizá los padres, por motivos de trabajo, se han alejado de él, o bien el muchacho pudo haber vivido el cambio de escuela como una pérdida de amigos y de su entorno anterior, al que tenía mucho apego. Finalmente, los cambios propios de la adolescencia pudieron influir también para que se expresara la tendencia genética a la depresión.
La depresión y el sistema nervioso
Los genes organizan tanto la estructura de las células como la producción de las sustancias necesarias para su funcionamiento (enzimas, hormonas, neurotransmisores, etc.). También contienen la información que permite un adecuado funcionamiento de los complejos sistemas de autorregulación en el organismo. Las neuronas en su aspecto exterior están constituidas por cuerpo, dendritas y axón. Estas estructuras filamentosas mantienen la comunicación entre las neuronas a través de subestructuras llamadas botones sinápticos, toda esta arquitectura celular está organizada por los genes. Gracias a ellos, también se producen los neurotransmisores, sustancias que llevan información de una neurona a otra. Los que están relacionados con la regulación del ánimo son la serotonina, la dopamina, la norepinefrina y la acetilcolina. Éstas se almacenan, dentro de la neurona, cerca de las sinapsis, que son los sitios de conexión entre dos neuronas. La señal, que una neurona debe comunicar a otra para mantener la función que le corresponde, viaja en forma de impulso eléctrico por la membrana de la neurona. Al recibirse la señal en el botón sináptico, los neurotransmisores se liberan, llegan a la membrana de la neurona contigua y ahí encuentran receptores. Éstos son zonas especiales de la membrana con una forma que sólo permite que se acople a ellos un neurotransmisor específico. Después de haber cumplido su función, el neurotransmisor puede ser recuperado por la neurona que lo emitió para reutilizarlo o eliminarlo. La recaptura del neurotransmisor la hace otra zona especializada de membrana neuronal, que funciona a manera de bomba activa. La bomba reconoce al neurotransmisor y lo introduce nuevamente en la neurona.
El buen funcionamiento de los estados de ánimo depende de la operación equilibrada de los neurotransmisores, las enzimas (sustancias que intervienen en su producción y su degradación para eliminarlos), los receptores y las bombas de recaptura de los circuitos que utilizan los diversos neurotransmisores. Una alteración en cualquiera de estos elementos podría ser la responsable de los cuadros clínicos de depresión. Aunque algunos medicamentos antidepresivos actúan inhibiendo la acción de una enzima, la gran mayoría de los que se usan actualmente bloquean la acción de la bomba que recaptura al neurotransmisor, de manera que la concentración de éste entre las neuronas aumenta, con lo que a la larga se propicia una recuperación del equilibrio perdido.
Se han realizado numerosas investigaciones para entender el origen de la depresión. Diversos estudios de imagen y de electroencefalografía describen hallazgos relacionados con los trastornos afectivos. Todo indica que se trata de alteraciones en las regiones cerebrales que se encuentran por debajo de la corteza del piso de los lóbulos frontales del cerebro, sobre todo del lado derecho. Sin embargo, las anomalías encontradas indican que también podrían participar otras estructuras cerebrales y los resultados de los estudios no son homogéneos. Aunque éstos no son concluyentes, sí nos dan una idea de dónde se podrían producir los trastornos afectivos.
El tratamiento
“¿Y ahora?”, se preguntaría Román, “¿qué pasará conmigo, con mi vida?” Si bien es cierto que hay episodios depresivos únicos, que no se repiten, la verdad es que esto no es lo común. La depresión en adolescentes tiende a ser complicada. Se trata de una población más vulnerable porque la maduración orgánica general no se ha completado del todo y las experiencias de esa época de la vida serán determinantes para que se consolide la estructura de personalidad.
El inicio temprano de la depresión podría explicarse por una mayor carga genética, lo que produciría cuadros clínicos más graves y de difícil manejo, con riesgo en particular de sufrir otros trastornos mentales asociados, como esquizofrenia, ansiedad (fobias, ansiedad generalizada, trastorno obsesivocompulsivo), trastornos de la personalidad y sobre todo trastornos por consumo de sustancias. No es raro que la depresión del adolescente sea la primera manifestación de un trastorno bipolar con episodios graves y frecuentes de exaltación y depresión. Además los adolescentes no responden tan bien a los tratamientos como los adultos y el inicio del tratamiento con antidepresivos, se ha dicho, puede dar energía e impulsividad que aumenten el riesgo de suicidio. La situación para Román y para cualquier adolescente que sufre este problema es seria, pero hay mucho que hacer para revertir este pronóstico tan desfavorable.
Es muy posible que la gravedad de la depresión en esta edad se deba, en parte, a que se diagnostica tardíamente. Se le deja pasar sin atención porque no se entiende lo que sucede y se pierde tiempo antes de que pueda intervenir un especialista. Un tratamiento eficaz, oportuno y con atención intensiva puede ayudar a disminuir la gravedad y evitar las complicaciones como el consumo de drogas y alcohol, que resultan también factores del mal pronóstico. El control adecuado, al evitar las recaídas, también mejora la evolución futura.
Un buen tratamiento se inicia con la detección y diagnóstico oportuno. Desde el principio el psiquiatra debe establecer con el paciente una relación de confianza que permita realizar una alianza terapéutica, es decir, ambos, paciente y terapeuta, trabajarán juntos en el tratamiento de la depresión. Se debe propiciar que, con la información que el médico proporciona, el paciente sea capaz de entender lo que le pasa y trabaje de manera activa en su recuperación, buscando siempre el apoyo de su médico. Debe comunicarle sus ideas pesimistas, ideas de muerte y deseos suicidas cada vez que éstos se presenten y realizar las acciones que le permitan, poco a poco, reintegrarse a su ambiente.
El médico debe diseñar una estrategia de tratamiento a la medida de las necesidades de su paciente. En general, se debe combinar psicoterapia y medicamentos (antidepresivos, ansiolíticos u otros), según sea necesario. Es verdad que muchos estudios demuestran que los adolescentes no siempre responden bien a los fármacos, pero, bien empleados, éstos pueden significar la diferencia entre una vida destrozada por la enfermedad y una vida normal, quizá con algunas recaídas en el futuro, pero más fácilmente controlables, de recuperación más rápida y sin repercusiones tan terribles.
Se ha observado que la psicoterapia más eficaz es la que se dirige específicamente a la depresión y no las encaminadas a corregir rasgos de personalidad. La terapia debe plantearse objetivos inmediatos que respondan a la situación actual del paciente, y no resolver problemas del pasado que no sean vigentes; asimismo, puede incluir, si es necesario, la participación de la familia o las personas cercanas al paciente. Cuando sea oportuno, el terapeuta debe aconsejar y dirigir al paciente hacia las acciones que más convengan para evitar situaciones de ansiedad y conflictos que agraven la condición depresiva.
El futuro de Román puede ser mejor gracias a que acudió oportunamente con un médico que conoce el problema, y a que ya estableció una buena relación con él. También es bueno que haya decidido darle una oportunidad al tratamiento y que haya sabido evitar la complicación del consumo de drogas. Román no tiene por el momento ninguna otra enfermedad que pueda influir adversamente, su familia está deseosa de ayudarlo, se ha enterado de qué le pasa y ya cooperan en lo que pueden con el tratamiento. Después de todo, el pronóstico de Román puede mejorar mucho.
Eduardo Thomas Téllez es médico especialista en psiquiatría por la UNAM y el Hospital Español de México; certificado por el Consejo Mexicano de Psiquiatría.
(I'd rather just die)
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